Vi preghiamo di riservare qualche minuto alla lettura delle
informazioni che riguardano l'
ablazione criochirurgica della ghiandola
prostatica. Pensiamo che parecchi dubbi potranno essere fugati; inoltre,
abbiamo raccolto qui di seguito le domande che più spesso vengono poste
a riguardo della crioterapia.
Cos'è la criochirurgia?
Vi è stato un primo tentativo di eseguire l'
ablazione criochirurgica
(distruzione di tessuti mediante congelamento con azoto liquido) di
cancro
alla prostata verso la metà degli anni '60. Così come veniva
concepita all'epoca, la procedura consisteva in una incisione del
perineo
(la zona tra lo scroto e il retto), i chirurghi introducevano quindi la sonda
congelante direttamente nella ghiandola prostatica, aiutandosi con ciò
che riuscivano a vedere e toccare, per controllare la procedura, man mano
che essa andava avanti. Le gravi complicanze causate dall'impossibilità
di tenere sotto controllo il processo di congelamento e di sapere quale tessuto
veniva precisamente distrutto portarono ad un abbandono della tecnica.
Nel 1985 il dott. Gary Onik, un radiologo interventista, ricominciò
a sperimentare la tecnica crioterapica in relazione ai vantaggi offerti dall'ecografo:
la visualizzazione in tempo reale dell'interno dei tessuti.
Il dott. Onik scoprì che anche il processo congelante poteva essere
visualizzato in questa maniera e, nel 1987, iniziò ad applicare la
crioterapia ecoguidata a tumore del fegato inoperabile dalla
chirurgia
tradizionale.
L'interesse del dott. Onik si volse poi all'eventuale utilizzo di questa tecnica
combinata in altri campi, ed egli si imbattè quasi immediatamente in
quello della prostata. Nel 1990 contattò il dott. Jeffrey Cohen, un
chirurgo specializzato in urologia, allo scopo di sviluppare insieme a lui
una tecnica "non aperta" (senza incisioni) grazie all'uso dell'ecografia.
La fattibilità di una tale tecnica e le eventuali complicanze furono,
all'inizio, fatte oggetto di sperimentazione su cani.
I risultati furono eccellenti: i cani sopportavano la tecnica molto bene e
gli effetti collaterali erano trascurabili; inoltre, i chirurghi erano in
grado di osservare il processo di congelamento dall'inizio alla fine. Nel
giugno 1990 pertanto i dottori Onik e Cohen si sentirono sufficientemente
sicuri da sottoporre i primi pazienti alla tecnica.
Vi sono state pietre miliari e contrattempi, comunque, lo studio e l'evoluzione
della procedura sono tali che oggi, negli USA, sono state eseguite più
di 10.000 operazioni. Circa 120 centri, molti dei quali presso le più
prestigiose università, sono operativi. I risultati sono stati tanto
incoraggianti da far sì che la crioterapia sia fortemente supportata
dalle associazioni dei pazienti portatori di
cancro della prostata.
Come viene scelta questa procedura di chirurgia prostatica?
Lei incontrerà per un consulto il suo urologo di fiducia che la sottoporrà
ad una visita. Egli controllerà la sua cartella clinica e gli altri
esami eseguiti. Il medico le spiegherà che cos'è la
crioterapia,
le implicazioni della procedura, i rischi, le complicanze ed i vantaggi.
Durante questo colloquio, il medico le illustrerà le terapie disponibili
contro il
cancro alla prostata, ad esempio la privazione ormonale,
la radioterapia sia con irradiazione dall'esterno che con impianti di granuli
radioattivi, la prostatectomia radicale e la crioterapia. Il suo urologo traccerà
uno specifico iter delle cure adatte al suo caso.
Le verranno presentati tutti i fatti noti di ogni terapia e, una volta pienamente
al corrente, lei dovrà prendere la sua decisione. Qualunque sia la
terapia da lei scelta, essa sarà quella giusta per lei.
Se la sua decisione riguarda la crioterapia, le verranno impartite ulteriori
istruzioni e comunicate le possibili date per l'intervento.
In quali casi può venire effettuata questa procedura?
In quelli dove tramite biopsia è stata provata l'esistenza di un
tumore
prostatico.
La
criochirurgia è stata applicata a tumori confinanti all'interno
della ghiandola (stadi A e B) e a quelli propagatisi all'esterno (stadi C
e D). La procedura viene anche intrapresa nei casi dove la radioterapia e
la prostatectomia radicale non hanno sortito effetto e dove la biopsia mostra
un recidiva del tumore prostatico. Nel suo caso particolare, l'urologo potrebbe
decidere che bisognerà effettuare biopsie ulteriori per poter circoscrivere
con precisione lo stadio della malattia e così guidare meglio la procedura.
Quali sono i rischi, le complicanze e i potenziali vantaggi
della crioterapia?
I rischi sono i medesimi associati alla chirurgia generale: perdita di sangue,
infezioni, incontinenza e il fallimento nel tentativo di debellare il cancro.
A tutt'oggi non vi sono state segnalazioni di mortalità collegata alla
procedura, nè di perdita di sangue significativa (tale da richiedere
trasfusioni), o di qualsiasi infezione pericolosa. Non si sono nemmeno verificati
casi di incontinenza urinaria persistente.
Le complicanze finora collegate alla procedura sono fistole uretrorettali
(tratto apertosi tra l'uretra e il retto con conseguente perdita di urina
attraverso il retto), casi di distacco del tessuto uretrale (il tessuto dell'uretra
si squama e può causare l'ostruzione del flusso urinario) e singoli
casi di stenosi uretrale (il restringimento del canale che convoglia l'urina
fuori dalla vescica).
Tutte queste complicanze sono state risolte positivamente. Inoltre, da circa
due anni, sono in uso presso alcuni centri nuove tecniche di controllo della
crioablazione mediante termometri. Questi strumenti, inseriti strategicamente,
permettono di minimizzare le già rare complicanze e di migliorare percentuale
di guarigione.
I potenziali vantaggi rispetto al tradizionale intervento chirurgico di prostatectomia
radicale includono una incidenza molto minore di complicanze, un periodo di
degenza decisamente ridotto (mediamente in 2 giorni contro 15/20), una più
rapida convalescenza è, non ultimo, la possibilità di ripetere
la stessa terapia ove fosse necessario.
Sono preoccupato per la mia potenza sessuale, rischio
di perderla con questa procedura?
L'esperienza di Cohen è che 1 uomo su 3 riacquisterà la potenza
entro 12 mesi dall'intervento. In altre parole, il 67% degli uomini è
impotente. Recentemente Lee ha descritto nella sua casistica che il 59% dei
pazienti ritorna potente a 1 anno dalla crioablazione.
È probabile che alla base di questo ritorno alla potenza ci sia la
rigenerazione dei tessuti nervosi. La percentuale reale deve ancora essere
fissata. Tale argomento va affrontato singolarmente caso per caso.
Per quanto tempo devo restare in ospedale?
La durata media di degenza è di 2 giorni, salvo complicanze impreviste.
Subito dopo l'intervento lei verrà sistemato nella zona di risveglio
dove la terremo sotto controllo finchè non sarà in grado di
tornare nella sua stanza. La stessa sera potrà cenare normalmente.
Il giorno dopo il chirurgo le farà una visita per vedere come si sente.
Potrà alzarsi e deambulare. Sotto l'ombelico noterà un tubicino
coperto da una medicazione. Questo tubicino si chiama soprapubico ed è
stato posto nella vescica con lo scopo di farlo agire come valvola di sfogo
quando lei cercherà di spingere per la prima volta l'urina attraverso
il pene. Sarà il personale a spiegarle come trattarlo con cura. Normalmente,
esso resta dentro la vescica per 7-10 giorni, la sua rimozione è agevole
e indolore, nei giorni in cui resterà in sede non sarà di ostacolo
ad una vita normale. Se starà sufficientemente bene, verrà dimesso
il giorno seguente con una piccola scorta di antibiotici il cui dosaggio le
verrà indicato. La maggioranza dei nostri pazienti torna alle proprie
attività quotidiane entro una settimana dall'intervento, con pochissimi
limiti ad esse.
Come mi devo comportare per i controlli dopo un intervento
di chirurgia prostatica?
Prima di lasciare l'ospedale le verrà fornito il calendario delle visite
di controllo. Gli esami del sangue per stabilire il livello del P.S.A. verranno
fatti 12 settimane dopo l'operazione. Di seguito, basterà un esame
del sangue ogni 2/3 mesi. La prima biopsia prostatica transrettale le verrà
effettuata a distanza di 3 mesi dall'intervento dopo il secondo esame del
sangue. Le raccomandiamo, per questa biopsia, di rivolgersi allo stesso urologo
che l'ha operato, in modo che il suo caso venga seguito con la massima attenzione
fino in fondo.
In che percentuale la crioterapia è riuscita
a debellare il cancro?
Al momento possediamo i seguenti dati dagli USA, sovrapponibili ai nostri:
dei pazienti che sono stati operati da oltre 3 mesi, gli esami del P.S.A.
e le
biopsie non mostrano più traccia di cancro nel 90% dei
casi, mentre nel 10% le biopsie postoperatorie sono positive. La percentuale
di biopsie positive cresce a seconda dello gravità della malattia originaria
per il quale il paziente è stato operato.
