Chirurgia Prostatica

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Vi preghiamo di riservare qualche minuto alla lettura delle informazioni che riguardano l’ablazione criochirurgica della ghiandola prostatica. Pensiamo che parecchi dubbi potranno essere fugati; inoltre, abbiamo raccolto qui di seguito le domande che più spesso vengono poste a riguardo della crioterapia.

Cos’è la criochirurgia?

chirurgia prostata

La criochirurgia prevede una sonda congelante

Vi è stato un primo tentativo di eseguire l’ablazione criochirurgica (distruzione di tessuti mediante congelamento con azoto liquido) di cancro alla prostata verso la metà degli anni ’60. Così come veniva concepita all’epoca, la procedura consisteva in una incisione del perineo (la zona tra lo scroto e il retto), i chirurghi introducevano quindi la sonda congelante direttamente nella ghiandola prostatica, aiutandosi con ciò che riuscivano a vedere e toccare, per controllare la procedura, man mano che essa andava avanti. Le gravi complicanze causate dall’impossibilità di tenere sotto controllo il processo di congelamento e di sapere quale tessuto veniva precisamente distrutto portarono ad un abbandono della tecnica.

Nel 1985 il dott. Gary Onik, un radiologo interventista, ricominciò a sperimentare la tecnica crioterapica in relazione ai vantaggi offerti dall’ecografo: la visualizzazione in tempo reale dell’interno dei tessuti.
Il dott. Onik scoprì che anche il processo congelante poteva essere visualizzato in questa maniera e, nel 1987, iniziò ad applicare la crioterapia ecoguidata a tumore del fegato inoperabile dalla chirurgia tradizionale.

L’interesse del dott. Onik si volse poi all’eventuale utilizzo di questa tecnica combinata in altri campi, ed egli si imbattè quasi immediatamente in quello della prostata. Nel 1990 contattò il dott. Jeffrey Cohen, un chirurgo specializzato in urologia, allo scopo di sviluppare insieme a lui una tecnica “non aperta” (senza incisioni) grazie all’uso dell’ecografia. La fattibilità di una tale tecnica e le eventuali complicanze furono, all’inizio, fatte oggetto di sperimentazione su cani.

I risultati furono eccellenti: i cani sopportavano la tecnica molto bene e gli effetti collaterali erano trascurabili; inoltre, i chirurghi erano in grado di osservare il processo di congelamento dall’inizio alla fine. Nel giugno 1990 pertanto i dottori Onik e Cohen si sentirono sufficientemente sicuri da sottoporre i primi pazienti alla tecnica.

Vi sono state pietre miliari e contrattempi, comunque, lo studio e l’evoluzione della procedura sono tali che oggi, negli USA, sono state eseguite più di 10.000 operazioni. Circa 120 centri, molti dei quali presso le più prestigiose università, sono operativi. I risultati sono stati tanto incoraggianti da far sì che la crioterapia sia fortemente supportata dalle associazioni dei pazienti portatori di adenocarcinoma prostatico.

Come viene scelta questa procedura di chirurgia prostatica?

Lei incontrerà per un consulto il suo urologo di fiducia che la sottoporrà ad una visita. Egli controllerà la sua cartella clinica e gli altri esami eseguiti. Il medico le spiegherà che cos’è la crioterapia, le implicazioni della procedura, i rischi, le complicanze ed i vantaggi.

Durante questo colloquio, il medico le illustrerà le terapie disponibili contro il cancro alla prostata, ad esempio la privazione ormonale, la radioterapia sia con irradiazione dall’esterno che con impianti di granuli radioattivi, la prostatectomia radicale e la crioterapia. Il suo urologo traccerà uno specifico iter delle cure adatte al suo caso.

Le verranno presentati tutti i fatti noti di ogni terapia e, una volta pienamente al corrente, lei dovrà prendere la sua decisione. Qualunque sia la terapia da lei scelta, essa sarà quella giusta per lei.
Se la sua decisione riguarda la crioterapia, le verranno impartite ulteriori istruzioni e comunicate le possibili date per l’intervento.

In quali casi può venire effettuata questa procedura?

In quelli dove tramite biopsia è stata provata l’esistenza di un tumore prostatico.
La criochirurgia è stata applicata a tumori confinanti all’interno della ghiandola (stadi A e B) e a quelli propagatisi all’esterno (stadi C e D). La procedura viene anche intrapresa nei casi dove la radioterapia e la prostatectomia radicale non hanno sortito effetto e dove la biopsia mostra un recidiva del tumore prostatico. Nel suo caso particolare, l’urologo potrebbe decidere che bisognerà effettuare biopsie ulteriori per poter circoscrivere con precisione lo stadio della malattia e così guidare meglio la procedura.

Quali sono i rischi, le complicanze e i potenziali vantaggi della crioterapia?

I rischi sono i medesimi associati alla chirurgia generale: perdita di sangue, infezioni, incontinenza e il fallimento nel tentativo di debellare il cancro. A tutt’oggi non vi sono state segnalazioni di mortalità collegata alla procedura, nè di perdita di sangue significativa (tale da richiedere trasfusioni), o di qualsiasi infezione pericolosa. Non si sono nemmeno verificati casi di incontinenza urinaria persistente.

Le complicanze finora collegate alla procedura sono fistole uretrorettali (tratto apertosi tra l’uretra e il retto con conseguente perdita di urina attraverso il retto), casi di distacco del tessuto uretrale (il tessuto dell’uretra si squama e può causare l’ostruzione del flusso urinario) e singoli casi di stenosi uretrale (il restringimento del canale che convoglia l’urina fuori dalla vescica).

Tutte queste complicanze sono state risolte positivamente. Inoltre, da circa due anni, sono in uso presso alcuni centri nuove tecniche di controllo della crioablazione mediante termometri. Questi strumenti, inseriti strategicamente, permettono di minimizzare le già rare complicanze e di migliorare percentuale di guarigione.

I potenziali vantaggi rispetto al tradizionale intervento chirurgico di prostatectomia radicale includono una incidenza molto minore di complicanze, un periodo di degenza decisamente ridotto (mediamente in 2 giorni contro 15/20), una più rapida convalescenza è, non ultimo, la possibilità di ripetere la stessa terapia ove fosse necessario.

Sono preoccupato per la mia potenza sessuale, rischio di perderla con questa procedura?

L’esperienza di Cohen è che 1 uomo su 3 riacquisterà la potenza entro 12 mesi dall’intervento. In altre parole, il 67% degli uomini è impotente. Recentemente Lee ha descritto nella sua casistica che il 59% dei pazienti ritorna potente a 1 anno dalla crioablazione.
È probabile che alla base di questo ritorno alla potenza ci sia la rigenerazione dei tessuti nervosi. La percentuale reale deve ancora essere fissata. Tale argomento va affrontato singolarmente caso per caso.

Per quanto tempo devo restare in ospedale?

La durata media di degenza è di 2 giorni, salvo complicanze impreviste. Subito dopo l’intervento lei verrà sistemato nella zona di risveglio dove la terremo sotto controllo finchè non sarà in grado di tornare nella sua stanza. La stessa sera potrà cenare normalmente. Il giorno dopo il chirurgo le farà una visita per vedere come si sente. Potrà alzarsi e deambulare. Sotto l’ombelico noterà un tubicino coperto da una medicazione.

Questo tubicino si chiama soprapubico ed è stato posto nella vescica con lo scopo di farlo agire come valvola di sfogo quando lei cercherà di spingere per la prima volta l’urina attraverso il pene. Sarà il personale a spiegarle come trattarlo con cura. Normalmente, esso resta dentro la vescica per 7-10 giorni, la sua rimozione è agevole e indolore, nei giorni in cui resterà in sede non sarà di ostacolo ad una vita normale. Se starà sufficientemente bene, verrà dimesso il giorno seguente con una piccola scorta di antibiotici il cui dosaggio le verrà indicato. La maggioranza dei nostri pazienti torna alle proprie attività quotidiane entro una settimana dall’intervento, con pochissimi limiti ad esse.

Come mi devo comportare per i controlli dopo un intervento di chirurgia prostatica?

Prima di lasciare l’ospedale le verrà fornito il calendario delle visite di controllo. Gli esami del sangue per stabilire il livello del P.S.A. verranno fatti 12 settimane dopo l’operazione. Di seguito, basterà un esame del sangue ogni 2/3 mesi. La prima biopsia prostatica transrettale le verrà effettuata a distanza di 3 mesi dall’intervento dopo il secondo esame del sangue. Le raccomandiamo, per questa biopsia, di rivolgersi allo stesso urologo che l’ha operato, in modo che il suo caso venga seguito con la massima attenzione fino in fondo.

In che percentuale la crioterapia è riuscita a debellare il cancro?

Al momento possediamo i seguenti dati dagli USA, sovrapponibili ai nostri: dei pazienti che sono stati operati da oltre 3 mesi, gli esami del P.S.A. e le biopsie non mostrano più traccia di cancro nel 90% dei casi, mentre nel 10% le biopsie postoperatorie sono positive. La percentuale di biopsie positive cresce a seconda dello gravità della malattia originaria per il quale il paziente è stato operato.

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